MyCitizenM+ est proposé par CitizenM subscription B.V., Leidseweg 219, 2253 AE Voorschoten, Pays-Bas, support@citizenm.com, 020 811 7000. L'accord juridiquement contraignant qui régit MyCitizenM+ est défini dans nos conditions générales ci-dessous. Relis attentivement ces termes et conditions, car ils définissent tes droits et obligations et les nôtres.
1. Champ d'application
Ces termes et conditions s'appliquent au contrat MyCitizenM+ entre citizenM subscription B.V. (« citizenM ») et toi, aux réservations associées et à l'utilisation des chambres d'hôtel dans n'importe quel hôtel citizenM, à l'exclusion des conditions générales de toute autre partie. De plus, lorsque tu réserves une chambre dans le cadre de ton contrat MyCitizenM+, ta réservation sera régie par les conditions générales de CitizenM au moment de la réservation, lesquelles conditions générales sont incorporées par référence.
2. Avantages
Les avantages MyCitizenM+ proposés dans le cadre du contrat MyCitizenM+ sont les suivants :
- toujours quinze pour cent (15 %) de réduction sur le tarif de base de la chambre et quinze pour cent (15 %) de réduction sur la nourriture et les boissons & (sauf pour le petit déjeuner ou si la réduction est légalement interdite) et quinze pour cent (15 %) de réduction sur les salles de réunion ; la réduction n'est cumulable avec aucune autre offre ;
- disponibilité garantie pour les réservations effectuées jusqu'à deux (2) jours avant la date d'arrivée ; la disponibilité garantie peut être soumise à certaines restrictions qui, le cas échéant, te seront communiquées au moment de la réservation ;
- départ tardif gratuit et, dans certains hôtels, chambre avec vue premium selon la disponibilité ; et
- une (1) personne supplémentaire dans la chambre est autorisée.
Les avantages de MyCitizenM+ peuvent être utilisés (i) sur un inventaire publié uniquement et (ii) pour réserver un maximum de deux (2) chambres par période de séjour. Les avantages de MyCitizenM+ sont personnels et ne peuvent pas être transférés. Toute tentative de transfert est nulle. Pour éviter tout doute, tu ne peux souscrire aux avantages MyCitizenM+ que pour ton propre compte et tu ne peux avoir qu'un (1) abonnement à la fois. Si nous découvrons que tu as plusieurs abonnements, nous nous réservons le droit de mettre fin à toutes ces abonnements conformément à la section 7.
3. Impôts
Les frais de MyCitizenM+ incluent les taxes applicables telles que la TVA, la taxe municipale et la taxe nationale.
Période MyCitizenM+ 4. , renouvellement automatique, tes droits de résiliation
Ton forfait MyCitizenM+ est d'une durée de douze mois. Ton plan MyCitizenM+ est valable douze (12) mois à compter de la date à laquelle tu l'as acheté et jusqu'au dernier jour du mois précédant immédiatement le mois au cours duquel ton plan MyCitizenM+ a débuté l'année civile suivant le début de ton plan MyCitizenM+, sauf si et jusqu'à ce qu'il soit suspendu ou résilié conformément aux présentes conditions générales.
À l'expiration de la période initiale de douze mois de MyCitizenM+, ton plan MyCitizenM+ sera automatiquement renouvelé pour des périodes successives de trente (30) jours, sauf si tu résilies ton plan MyCitizenM+ en nous en informant avant l'expiration de la période en cours.
5. Droit de rétractation
Dans les juridictions où les lois obligatoires sur la protection des consommateurs t'autorisent à résilier ton plan MyCitizenM+, tu peux te retirer de ton plan MyCitizenM+ dans les quatorze (14) jours suivant la date d'achat de ton plan MyCitizenM+ ou dans la période pertinente requise par la loi applicable.
Si tu te retires de ton forfait MyCitizenM+ dans les délais impartis, nous te rembourserons, selon le même mode de paiement que tu as utilisé, l'équivalent du premier (1er) versement mensuel de tes frais MyCitizenM+, si nous les recevons. Si tu as utilisé tes avantages MyCitizenM+ pendant la période de rétractation, l'équivalent de tes premiers (1er) frais mensuels MyCitizenM+ sera perdu.
Tu peux annuler ton plan MyCitizenM+ dans la section abonnement de ton compte ou en soumettant le modèle de formulaire de retrait joint aux conditions générales de MyCitizenM+ en annexe A.
Si tu t'es retirée de ton plan MyCitizenM+ pendant la période de rétractation et que tu as utilisé tes avantages MyCitizenM+ pendant cette période, tu ne peux pas acheter de nouveau plan MyCitizenM+ pendant les douze (12) mois suivant ton retrait.
6. Paiement
Tu acceptes de payer les frais de MyCitizenM+ à l'avance. Tes avantages MyCitizenM+ seront disponibles dès que possible dès réception du paiement des frais mensuels ou annuels MyCitizenM+, selon ta sélection. Si un paiement n'est pas réglé avec succès, pour cause d'expiration, de fonds insuffisants ou pour toute autre raison, nous pouvons suspendre tes avantages MyCitizenM+ jusqu'à ce que nous ayons débité un mode de paiement valide. Tant que ton compte MyCitizenM+ sera suspendu, tu n'auras pas le droit de bénéficier de tes avantages MyCitizenM+.
On te demandera peut-être de fournir un mode de paiement accepté pour activer ton plan MyCitizenM+, ainsi que d'autres informations de paiement. En acceptant ces conditions générales lorsque tu achètes un MyCitizenM+, tu nous autorises à débiter à l'avance le mode de paiement que tu as indiqué pour ton plan MyCitizenM+, en fonction de ton choix. Tu autorises l'émetteur du mode de paiement que tu as sélectionné à payer les frais MyCitizenM+, et tu acceptes que ton acceptation de ces termes et conditions soit considérée comme une autorisation donnée à l'émetteur du mode de paiement de payer les frais MyCitizenM+. Tu acceptes de fournir des informations de paiement mises à jour sur demande et à chaque fois que les informations que tu as fournies précédemment ne sont plus valides.
Dans le cadre de ton plan MyCitizenM+, tu acceptes de nous fournir ton adresse e-mail actuelle et valide et tu nous autorises à te transmettre toutes les notifications relatives aux présentes conditions générales via cette adresse e-mail. Si ton adresse e-mail change, tu dois nous fournir ta nouvelle adresse e-mail.
7. Limitation de responsabilité
Cette section 7 définit notre entière responsabilité en cas de violation des présentes conditions générales et de toute déclaration, déclaration, acte délictuel ou omission, y compris la négligence, découlant de ou en relation avec ces termes et conditions. Notre responsabilité envers toi en cas de perte ou de dommage contractuel ou délictuel, y compris la négligence, ne dépassera pas le montant des frais myCitizenM+ que tu nous as payés. Notre responsabilité totale envers toi pour toutes les réclamations, dans l'ensemble, ne dépassera pas le montant que tu nous as réellement payé au cours des douze (12) mois précédant immédiatement la date de naissance de ta ou de tes premières réclamations. Nous ne serons pas non plus responsables en cas de perte ou de dommage spécial, indirect ou consécutif, quelle qu'en soit la cause (y compris la négligence). Rien dans ces termes et conditions n'exclut ni ne limite la responsabilité de l'une ou l'autre des parties en cas de décès ou de blessures corporelles résultant de sa négligence ou d'une fausse déclaration frauduleuse.
8. Cas de force majeure
En aucun cas, nous ne serons tenus de verser une quelconque indemnisation en cas de violation de ces conditions générales ou de retard ou de non-fourniture des services contractés en raison de circonstances indépendantes de notre volonté, telles que des catastrophes naturelles, des pandémies ou des épidémies, des incendies, des (actes de) guerre et de terrorisme, des grèves, des émeutes, des troubles civils, des réglementations gouvernementales, des conflits du travail, des conditions météorologiques défavorables ou tout autre événement, circonstance ou urgence exceptionnel et catastrophique, retards dans les transports, défaillances des services ou impossibilité d'en obtenir les informations nécessaires ou le consentement de toute autorité.
9. Âge requis
Tu dois avoir au moins 18 ans, ou avoir atteint l'âge légal de la majorité dans ta juridiction de résidence, pour souscrire un plan MyCitizenM+.
10. Données à caractère personnel
Nous collectons les données personnelles que tu fournis lorsque tu achètes un forfait MyCitizenM+, que tu réserves une chambre et que tu séjournes chez nous. Ces données personnelles sont traitées conformément à notre Déclaration de confidentialité et à toutes les lois et réglementations applicables.
11. Résiliation
Nous pouvons résilier ton plan MyCitizenM+ avec effet immédiat, sans préavis, si : (i) ton paiement est en retard (à condition que nous mettions tout en œuvre pour t'informer du retard de paiement avant la résiliation) ; (ii) tu fournis des informations fausses ou inexactes ; ou (iii) nous déterminons que tu as enfreint les présentes conditions générales ou les conditions générales de CitizenM. Tu dois payer tous les frais myCitizenM+ dus conformément aux présentes conditions générales jusqu'à la date d'entrée en vigueur de la résiliation. Si nous résilions ton plan MyCitizenM+ pour un motif valable, le montant total des remises que tu as reçues en plus des frais MyCitizenM+ déjà payés devra être remboursé. Nous débiterons ce montant sur le mode de paiement que tu as indiqué. De plus, tu n'auras pas le droit d'acheter un nouveau MyCitizenM+ pendant une période de douze (12) mois à compter de la date d'entrée en vigueur de la résiliation.
Une fois ton plan MyCitizenM+ résilié, annulé ou si tu l'as retiré, tu n'auras plus droit aux avantages MyCitizenM+ et toute réservation future sera facturée au tarif équivalent sans réduction de quinze pour cent (15 %).
Nous pouvons résilier ton plan MyCitizenM+ à tout moment et pour quelque raison que ce soit. Si nous résilions ton plan MyCitizenM+ avant le dernier jour de la première période MyCitizenM+, nous rembourserons tous les frais MyCitizenM+ qui nous ont déjà été payés au prorata du nombre de mois complets restant à la première période MyCitizenM+. Si nous résilions ton plan MyCitizenM+ au cours du dernier mois de la première période MyCitizenM+ ou au cours de tout autre mois du plan MyCitizenM+ renouvelé pour une durée indéterminée, nous rembourserons tous les frais MyCitizenM+ qui nous ont déjà été payés pour le mois.
12. Essai gratuit
Nous pouvons te proposer une période d'essai gratuite unique au cours de laquelle tu pourras utiliser gratuitement les avantages de MyCitizenM+ (un « essai gratuit »). La durée d'un tel essai gratuit peut varier de temps à autre. Tu peux annuler ton essai gratuit à tout moment avant l'expiration de la période d'essai gratuit. Si tu annules ton essai gratuit, tu pourras continuer à utiliser les avantages de MyCitizenM+ jusqu'à la fin de la période d'essai gratuit. À moins que tu ne le résilies avant l'expiration de la période d'essai gratuit, l'essai gratuit sera converti en un plan MyCitizenM+ payant le lendemain du dernier jour de ta période d'essai gratuit et le mode de paiement que tu as spécifié sera débité immédiatement. Nous nous réservons le droit de révoquer l'essai gratuit et les avantages associés à MyCitizenM+ si nous avons raisonnablement déterminé que tu n'es pas éligible, pour cause d'abus de l'essai gratuit ou pour toute autre raison.
13. Changements
Nous pouvons modifier notre plan MyCitizenM+, y compris, mais sans s'y limiter, les avantages MyCitizenM+, les frais MyCitizenM+ et les présentes conditions générales, de temps à autre et à tout moment. Nous te communiquerons toute modification au moins trente (30) jours avant son entrée en vigueur. Si le changement a un impact négatif sur ton utilisation de my citizenM+, tu peux résilier ton plan my citizenM+ en fournissant un préavis de résiliation avant l'entrée en vigueur du changement. Si tu n'agis pas, tu seras considérée comme ayant accepté le changement.
14. Intégralité du contrat
Ces termes et conditions constituent l'intégralité de l'accord entre toi et CitizenM en ce qui concerne le sujet traité ici. Si une disposition des présentes conditions générales, ou une partie de celles-ci, est jugée invalide ou inapplicable par un tribunal compétent, cette décision n'affectera pas la validité de toute autre disposition de ces termes et conditions, ou d'une partie de celles-ci. Aucune renonciation à une disposition des présentes conditions générales, ou à une partie de celles-ci, que ce soit pour des raisons comportementales ou autres, ne sera considérée comme une renonciation continue ou une renonciation à toute autre disposition de ces termes et conditions, ou d'une partie de celles-ci.
15. Loi applicable et juridiction si vous ne résidez pas aux États-Unis.
Si tu ne vis pas aux États-Unis, ces conditions générales et tout achat de MyCitizenM+ dans le cadre de celles-ci seront régis et interprétés conformément au droit néerlandais. Les litiges seront soumis à la juridiction non exclusive du tribunal compétent d'Amsterdam, aux Pays-Bas. Ce choix de loi et de juridiction ne porte pas atteinte à la protection des consommateurs assurée par des dispositions auxquelles il ne peut être dérogé par accord en vertu de la loi qui, en l'absence de choix, aurait été applicable dans ton pays de résidence.
16. Résolution des litiges par arbitrage exécutoire si vous résidez aux États-Unis.
S'IL TE PLAÎT, LIS TRÈS ATTENTIVEMENT CETTE DISPOSITION RELATIVE AU « RÈGLEMENT DES LITIGES PAR ARBITRAGE CONTRAIGNANT ». CELA LIMITE TES DROITS EN CAS DE LITIGE ENTRE TOI ET CITIZENM, SOUS RÉSERVE DES CONDITIONS ET DE L'OPTION DE DÉSINSCRIPTION ÉNONCÉES CI-DESSOUS.
16,1. Champ d'application de la disposition relative à l'arbitrage
Toi et CitizenM convenez que tous les litiges, réclamations ou causes d'action passés, présents et futurs découlant de ou liés à ces conditions générales ou à votre utilisation ou achat des avantages Plus, qu'ils surviennent avant ou après votre acceptation des présentes conditions générales (collectivement, « Litige (s) »), seront tranchés par arbitrage, sauf si tu te retires comme prévu dans la section 16.4 ci-dessous ou si ton litige fait l'objet d'une exception au présent accord pour arbitrer, comme indiqué dans la section 16.8. Toi et CitizenM convenez également que tout arbitrage en vertu de cette section ne doit pas être traité comme une action collective, collective ou représentative. Cette section 16 « Résolution des litiges par arbitrage exécutoire si vous résidez aux États-Unis » doit être interprétée et soumise à la Loi fédérale sur l'arbitrage, nonobstant tout autre choix de loi défini dans les présentes conditions générales.
16,2. Résolution informelle des litiges
CitizenM souhaite répondre à tes préoccupations sans avoir à engager de litige officiel. Avant de porter plainte contre CitizenM, tu acceptes d'essayer de résoudre le litige de manière informelle en contactant support@citizenm.com
De même, CitizenM fera des efforts raisonnables pour te contacter (si nous avons des coordonnées pour toi) afin de résoudre toute réclamation que nous pourrions avoir de manière informelle avant de prendre des mesures formelles. Si un litige n'est pas résolu dans les trente (30) jours suivant l'envoi de l'e-mail signalant l'envoi du litige, toi ou CitizenM pouvez engager une procédure d'arbitrage comme décrit ci-dessous.
16,3. Nous sommes tous les deux d'accord pour arbitrer
En acceptant ces termes et conditions, toi et CitizenM acceptez de résoudre tout litige par le biais d'un arbitrage final et contraignant, comme indiqué ci-dessous, sauf dans les cas indiqués dans la section « Exceptions à l'accord d'arbitrage » ci-dessous.
16,4. Refus de participer à l'accord d'arbitrage
Si tu ne souhaites pas être soumise à cette convention d'arbitrage, tu peux te retirer de cette disposition d'arbitrage en envoyant une notification écrite à tosupport@citizenm.com dans les trente (30) jours suivant la première acceptation des présentes conditions générales. Tu dois dater la notification écrite et inclure tes nom et prénom, ton adresse et une déclaration claire indiquant que tu ne souhaites pas résoudre les litiges avec CitizenM par arbitrage. Si aucune notification écrite n'est soumise dans le délai de 30 jours, tu seras considérée comme ayant sciemment et intentionnellement renoncé à ton droit de porter en justice tout litige, sauf en ce qui concerne les exceptions énoncées dans la section 16.8 ci-dessous. En vous retirant du contrat d'arbitrage, rien ne t'empêchera d'acheter ou d'utiliser les avantages Plus ou de souscrire aux présentes conditions générales, mais tu ne seras pas autorisée à invoquer l'accord mutuel pour arbitrer afin de résoudre les litiges selon les termes prévus par ailleurs dans le présent document.
16,5. Procédure d'arbitrage et frais
16.5.1. Toi et CitizenM convenez que l'American Arbitration Association (« AAA ») administrera l'arbitrage conformément à ses règles d'arbitrage commercial et aux procédures supplémentaires pour les litiges liés à la consommation en vigueur au moment où l'arbitrage est demandé (« Règles AAA »). Ces règles sont disponibles sur www.adr.org ou en appelant l'AAA au 1-800-778-7879. Une partie qui souhaite engager un arbitrage doit fournir à l'autre partie une demande d'arbitrage écrite, comme indiqué dans le règlement de l'AAA. (L'AAA fournit une demande générale d'arbitrage.) L'arbitrage se déroulera sur une base individuelle et sera géré par un arbitre unique. L'arbitre unique sera soit un juge à la retraite, soit un avocat autorisé à exercer le droit et sera sélectionné par les parties sur la liste des arbitres de l'AAA. Si les parties ne parviennent pas à s'entendre sur le choix d'un arbitre dans les quatorze (14) jours suivant la réception de la demande d'arbitrage, l'AAA désignera l'arbitre conformément aux règles de l'AAA. Le ou les arbitres seront autorisés à accorder tous les recours, y compris les mesures injonctives, qui seraient disponibles dans le cadre d'un procès individuel et auxquels il n'est pas possible de renoncer en vertu de la loi applicable. Nonobstant tout libellé contraire dans cette section 16.5.1, si une partie demande une injonction qui aurait un impact significatif sur les autres acheteurs de Plus, comme l'a raisonnablement déterminé l'une ou l'autre des parties, les parties conviennent que cet arbitrage se déroulera sur une base individuelle mais sera géré par un panel de trois (3) arbitres. Chaque partie choisira un arbitre, et les deux arbitres sélectionnés par les parties choisiront le troisième, qui présidera le panel arbitral. Ce président doit être un juge à la retraite ou un avocat autorisé à pratiquer le droit et ayant de l'expérience dans l'arbitrage ou la médiation de litiges. En cas de désaccord quant à savoir si le seuil pour un panel de trois arbitres a été atteint, l'arbitre unique désigné conformément à cette section prendra la décision. Si l'arbitre juge qu'un panel de trois personnes est approprié, il peut, s'il est sélectionné par l'une des parties ou en tant que président par les deux arbitres sélectionnés par les deux parties, participer au panel arbitral. Sauf si et dans la mesure où la loi l'exige, la procédure d'arbitrage et toute sentence seront confidentielles.
16.5.2. Toi et CitizenM convenez également que l'arbitrage aura lieu dans la zone métropolitaine la plus proche de ton lieu de résidence, ou si les parties le souhaitent, toutes les procédures peuvent se dérouler par vidéoconférence, par téléphone ou par d'autres moyens électroniques à distance. Dans les deux cas, CitizenM peut choisir de paraître par voie électronique. Si CitizenM choisit l'arbitrage, CitizenM paiera tous les frais de dépôt AAA et les frais administratifs (autres que les frais d'audience). Si tu choisis l'arbitrage, les frais de dépôt et les frais administratifs (autres que les frais d'audience) seront payés conformément aux règles de l'AAA, ou conformément au droit compensateur si elles sont contraires aux règles de l'AAA. Toutefois, si la valeur de la réparation demandée est inférieure ou égale à 10 000 dollars, à ta demande, CitizenM paiera tous les frais de dépôt, d'administration et d'arbitrage liés à l'arbitrage, sauf si l'arbitre estime que le fond de ta plainte ou la réparation demandée était frivole ou a été intentée dans un but inapproprié (selon les normes énoncées dans le Règlement fédéral de procédure civile 11 (b)). Dans de telles circonstances, les frais seront déterminés conformément aux règles de l'AAA. Chaque partie prend en charge les frais de ses propres avocats, sauf disposition contraire de la loi.
16,6. L'arbitrage se fera au cas par cas
Toi et CitizenM convenez que l'arbitrage de tout Litige se fera sur une base individuelle, et ni toi ni CitizenM ne pouvez déposer de réclamation dans le cadre d'un arbitrage de classe, de groupe, collectif, coordonné, consolidé ou de masse (chacun étant un « arbitrage collectif »). Sans limiter la généralité de ce qui précède, une plainte visant à résoudre un litige contre CitizenM sera considérée comme un arbitrage collectif si (i) deux (2) demandes d'arbitrage similaires ou plus sont déposées simultanément par un ou plusieurs demandeurs ou en leur nom ; et (ii) les avocats des demandeurs sont les mêmes, partagent les frais ou coordonnent les arbitrages. Aux fins de cette disposition, « simultanément » signifie que les deux arbitrages sont en cours (déposés mais pas encore résolus) en même temps.
16,7. Renonciation aux recours collectifs et à l'arbitrage collectif
DANS TOUTE LA MESURE PERMISE PAR LA LOI APPLICABLE, NI TOI NI CITIZENM N'AVEZ LE DROIT DE REGROUPER, DE REJOINDRE OU DE COORDONNER DES LITIGES INTENTÉS PAR OU CONTRE D'AUTRES PERSONNES OU ENTITÉS, NI D'ARBITRER OU DE PLAIDER UN LITIGE À TITRE REPRÉSENTATIF, Y COMPRIS EN TANT QUE MEMBRE REPRÉSENTATIF D'UNE CLASSE OU EN TANT QUE PROCUREUR GÉNÉRAL PRIVÉ. EN CAS DE LITIGE (TEL QUE DÉFINI CI-DESSUS), TOUS CES DROITS SONT EXPRESSÉMENT ET INCONDITIONNELLEMENT ANNULÉS. TOUTE CONTESTATION DE LA VALIDITÉ DE CETTE SECTION SERA TRANCHÉE EXCLUSIVEMENT PAR L'ARBITRE.
16,8. Exceptions à la convention d'arbitrage
Nonobstant ton accord d'arbitrage avec CitizenM, toi et CitizenM conservez le droit (A) d'intenter une action individuelle devant la cour des petites créances ; et (B) de demander une injonction ou toute autre mesure équitable devant un tribunal compétent afin de prévenir toute violation, détournement ou violation réels ou potentiels des droits d'auteur, des marques, des secrets commerciaux, des brevets ou autres droits de propriété intellectuelle d'une partie.
16,9. Survie et dissociabilité de cette disposition d'arbitrage
Cette section 16 « Résolution des litiges par arbitrage si vous résidez aux États-Unis » survivra à la résiliation ou à l'expiration des présentes conditions générales. À l'exception de la section 16.7 « Renonciation aux recours collectifs et à l'arbitrage collectif », si un tribunal ou un arbitre décide qu'une partie de cette section 16 n'est pas valide ou inapplicable, les autres parties de cette section 16 resteront néanmoins valables et en vigueur. Si un tribunal ou un arbitre estime que tout ou partie de la section 16.7 « Renonciation aux recours collectifs et à l'arbitrage collectif » est invalide ou inapplicable, alors l'intégralité de cette section 16 « Résolution des litiges par arbitrage si vous résidez aux États-Unis » sera considérée comme nulle et tout litige restant devra être porté devant un tribunal conformément à la section 16.
17. Loi applicable et forum judiciaire si vous résidez aux États-Unis.
Si tu résides aux États-Unis, sauf disposition contraire de la loi applicable ou de la section 17, au cas où la convention d'arbitrage s'avérerait ne pas s'appliquer à toi ou à ton Litige, toi et CitizenM convenez que toute procédure judiciaire doit être portée devant un tribunal compétent de New York, aux États-Unis. Toi et CitizenM acceptez le lieu et la compétence personnelle de ce pays. Sauf dans la mesure où cela est incompatible ou préempté par les lois de la juridiction dans laquelle tu vis, le droit de New York, sans égard aux principes de conflit ou de choix de lois, régira les présentes conditions générales et tout Litige.
Annexe A - Modèle de formulaire de rétractation
Ne remplissez et renvoyez ce formulaire que si tu souhaites te retirer du contrat MyCitizenM+.
À : CitizenM subscription B.V
Leidseweg 219
2253 AE Voorschoten
les Pays-Bas,
support@citizenm.com
Je notifie par la présente que je me retire de mon contrat MyCitizenM+ conclu le [insert date]
Nom de l'acheteur :
Adresse de l'acheteur :
Signature de l'acheteur (uniquement si ce formulaire est soumis sur papier) :
Date :